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Formulaire de déclaration de sinistre

Veuillez s.v.p. remplir le formulaire afin d'annoncer vos sinistres en matière de Livret Protection Internet.

Connectez-vous pour simplifier votre saisie

: Livret Protection Internet
Raison de la demande / du litige :
Date du sinistre/litige
: Circonstances du sinistre / du litige
Veuillez décrire la nature précise du litige ainsi que le dommage que vous avez subi
: Partie adverse
PrénomNom
RueNuméro
NPALocalité
Pays
: Valeur litigieuse, prétention, réclamation
Estimation en CHF
: Divers
Avez-vous une autre assurance protection juridique?: NonOui
Si oui, laquelle?
Une assurance protection juridique vous a-t-elle déjà été refusée/résiliée par une autre compagnie?: NonOui
Si oui, laquelle?
Confirmation: Par la présente, je donne à Assista Protection juridique SA tous pouvoirs pour défendre au mieux mes intérêts. Je l'autorise à prendre connaissance de tous documents en relation avec cette affaire et je délie en outre avocats et médecins du secret professionnel.
: Données personnelles
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: Traitement des données
Par l'envoi de ce formulaire rempli, je certifie l'exactitude des données fournies.
Les données seront utilisées aux fins indiquées dans ce formulaire. Ces données pourront également être transmises à l'intérieur du groupe TCS (notamment aux sociétés filles du TCS telles que TAS Assurances SA, Assista Protection juridique SA, TCS Training & Loisirs SA, ainsi qu'aux sections) à des fins de marketing (aussi par courriel). Au surplus, veuillez-vous référer aux indications sur la protection et la sécurité des données publiéessur notre site internet. Vous y trouverez toutes les indications utiles pour vos questions ou demandes en lien avec la protection des données. Demeurent également réservées les indications complémentaires contenues dans les conditions générales applicables à chaque produit ou service.