Formulaire de déclaration de sinistre

Veuillez s.v.p. remplir le formulaire afin d'annoncer vos sinistres en matière de Livret Protection Internet.

: Livret Protection Internet
Raison de la demande / du litige :
Date du sinistre/litige
: Circonstances du sinistre / du litige
Veuillez décrire la nature précise du litige ainsi que le dommage que vous avez subi
: Partie adverse
PrénomNom
RueNuméro
NPALocalité
Pays
: Valeur litigieuse, prétention, réclamation
Estimation en CHF
: Divers
Avez-vous une autre assurance protection juridique?: Non Oui
Si oui, laquelle?
Une assurance protection juridique vous a-t-elle déjà été refusée/résiliée par une autre compagnie?: Non Oui
Si oui, laquelle?
Confirmation: Par la présente, je donne à Assista Protection juridique SA tous pouvoirs pour défendre au mieux mes intérêts. Je l'autorise à prendre connaissance de tous documents en relation avec cette affaire et je délie en outre avocats et médecins du secret professionnel.
: Données personnelles
Numéro de membre: ..Je ne suis pas membre
ou : no de police (pour non-membres et clients tiers)
Titre: Madame Monsieur
PrénomNom
RueNuméro
Complément d'adresse
NPALocalité
Tél. privé
Tél. portable
Fax
E-mail
Date de naissance
Correspondance en
Remarques
: Traitement des données
Par l'envoi de ce formulaire rempli, je certifie l'exactitude des données fournies.
Le TCS s'engage à traiter les données personnelles conformément à la loi. Ces données peuvent être transmises à l'intérieur et à l'extérieur (out-sourcing) du groupe TCS (notamment aux sociétés filles du TCS telles que TCS Assurances SA, Assista Protection juridique SA, TCS Training & Loisirs SA, ainsi qu'aux sections) et cela, même à l'étranger, pour le traitement administratif, ainsi qu'à des fins de management des risques, de marketing et d'analyse. En cas de transmission de ces données à des tiers, le TCS astreindra ces tiers à respecter la loi lors du traitement des données.
Au surplus, les conditions générales et règlements applicables aux produits et services contiennent des dispositions plus spécifiques en lien avec l'utilisation des données personnelles.