Formulaire de déclaration de sinistre

 

Livret Protection Internet

Raison de la demande / du litige :

Carte de crédit, e-banking, paiement en ligne Cybermobbing, menace, chantage, contrainte Achat / vente sur Internet Malware – logiciel malveillant Autre raison

Date du sinistre/litige

 

Circonstances du sinistre / du litige

Veuillez décrire la nature précise du litige ainsi que le dommage que vous avez subi

 

Partie adverse

PrénomNom

RueNuméro

NPALocalité

Pays

 

Valeur litigieuse, prétention, réclamation

Estimation en CHF

 

Divers

Avez-vous une autre assurance protection juridique?

Non Oui

Si oui, laquelle?

Une assurance protection juridique vous a-t-elle déjà été refusée/résiliée par une autre compagnie?

Non Oui

Si oui, laquelle?

Confirmation

Par la présente, je donne à Assista Protection juridique SA tous pouvoirs pour défendre au mieux mes intérêts. Je l'autorise à prendre connaissance de tous documents en relation avec cette affaire et je délie en outre avocats et médecins du secret professionnel.

 

Données personnelles

Numéro de membre

..Je ne suis pas membre

Titre

Madame Monsieur

PrénomNom

RueNuméro

Complément d'adresse

NPALocalité

Tél. privé

Tél. portable

Fax

E-mail

Date de naissance

Correspondance en

français allemand italien

Remarques

 

Traitement des données

Par l'envoi de ce formulaire rempli, je certifie l'exactitude des données fournies.
Le TCS s'engage à traiter les données personnelles conformément à la loi. Ces données peuvent être transmises à l'intérieur et à l'extérieur (out-sourcing) du groupe TCS (notamment aux sociétés filles du TCS telles que TCS Assurances SA, Assista Protection juridique SA, TCS Training & Loisirs SA, ainsi qu'aux sections) et cela, même à l'étranger, pour le traitement administratif, ainsi qu'à des fins de management des risques, de marketing et d'analyse. En cas de transmission de ces données à des tiers, le TCS astreindra ces tiers à respecter la loi lors du traitement des données.
Au surplus, les conditions générales et règlements applicables aux produits et services contiennent des dispositions plus spécifiques en lien avec l'utilisation des données personnelles.

 

Envoyer