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: Protezione giuridica - Libretto ETI
Ragione della dichiarazione di un caso di protezione giuridica: Incidente stradaleAggressione con lesioni corporaliRapina o furtoMulta o procedimento relativo alla licenza di condurre, rispettivamente di un divieto di circolazione Diritto del viaggio (controversie contrattuali)Altro problema
: Informazioni sulla persona assicurata (persona interessata dal sinistro)
Numero socio: ..
Polizza N°
Appellativo: SignoraSignore
NomeCognome
ViaNumero
Complemento d'indirizzo
CAPLocalità
Telefono 1
Telefono 2
E-mail
: Dati dello stipulante (se diverso dalla persona assicurata)
Appellativo: SignoraSignore
NomeCognome
: Dati del Suo veicolo (se interessato)
Marca, Modello
N° di targa
: Dati del caso di protezione giuridica
Data del sinistro/litigio
Luogo esatto del sinistro/litigio
Paese del sinistro/litigio
Descrizione: che cosa è successo?: Caricare tutti i documenti (ad es. rapporto di incidente, multa, ecc.)Caricare tutti i documenti (ad es. rapporto di incidente, multa, ecc.)Tipi di file accettati: .pdf, .xps, .zip, .jpg, .jpeg, .gif, .png, .tif, .tiff, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .ppt, .pptx
Massima dimensione del file 2 MB

È stato compilato un modulo di constatazione d'incidente?: NoSì

La polizia era presente?: NoSì

Ha sporto denuncia?: NoSì

: Sinistro
Ha subito lesioni corporali?: NoSì

Descrizione delle ferite/dei dolori
Ha un referto medico?: NoSì
Dati di contatto dell'istituto medico e/o del medico
Ha segnalato il caso alla Sua assicurazione infortuni?: NoSì
È stato inabile al lavoro dopo l'incidente/aggressione?: NoSì
Ha subito un danno materiale?: NoSì

Descrizione del danno materiale
Nel caso in cui un veicolo sia stato danneggiato: chi è il proprietario (nome/azienda)?

Altre persone hanno subito lesioni corporali o danni?: NoSì

Lesioni corporali: NoSì

Descrizione delle ferite/dei dolori
Danno materiale: NoSì

Descrizione del danno materiale
Chi è interessato (ad es. passeggeri, controparte, ecc.)?

: Sinistro
Descrizione del danno
Nel caso in cui un veicolo sia stato danneggiato: chi è il proprietario (nome/azienda)?
: Controparte
Nome/azienda/autorità
ViaNumero
CAPLocalità
Paese

: Veicolo della controparte
N° di targa
Assicurazione RC
La controparte è la proprietaria del veicolo?: NoSì

Informazioni sul proprietario del veicolo (nome/società)
: Le Sue assicurazioni


Assicurazione RC
Sinistro dichiarato?: NoSì

Assicurazione casco (se interessata)
Tipo di casco: ParzialeTotale
Franchigia
Sinistro dichiarato?: NoSì

Assicurazioni interessate (es.: casco, furto, incidente ecc.)
Franchigia
Sinistro segnalato alle assicurazioni summenzionate?: sì, a tuttesì, solo ad alcuneno, a nessuna

Quale/i assicurazione/i è/sono stata/e avvertita/e?
Beneficia di un'altra assicurazione di protezione giuridica?: NoSì

Se sì, quale?
Sinistro dichiarato?: NoSì
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: Trattamento dei dati
Tramite l'invio del formulario debitamente compilato confermo l'esattezza dei dati forniti.
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