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Motivo della richiesta
Data del sinistro/litigio  
Se incidente, ora  
Luogo esatto  
Vogliate descrivere la natura precisa del litigio e il danno che avete subito (max. 1'000 caratteri).
Cognome  
Nome  
Via, n°  
CAP, Località  
Nazione  
Marca, tipo  
N° di targa  
Assicurazione RC  
Marca, tipo  
N° di targa  
Data dalla 1a entrata in circolazione  
Chilometraggio al momento del sinistro  
Stima del danno: CHF  
Luogo dove si trova il veicolo  
Assicurazione RC  
Polizza N°  
Sinistro dichiarato No Sì
Assicurazione casco  
Tipo di casco Parziale Totale
Polizza N°  
Sinistro dichiarato No Sì
Un esperto ha visionato il veicolo? No Sì
Se sì, nome dell'esperto  
Veicolo riparato No Sì
Se sì, nome del riparatore  
Descrizione delle ferite / dei dolori (max. 1'000 caratteri)
Persona ferita o deceduta
Cognome  
Nome  
Via, n°  
CAP, Località  
Assicurazione infortuni  
Sinistro dichiarato No Sì
È stato compilato un modulo di constatazione amichevole d'incidente? No Sì
È stato steso un rapporto di polizia? No Sì
Se sì, da quale posto di polizia?  
Che cosa le si rimprovera? (max. 1'000 caratteri)
Le è stata ritirata la licenza di condurre? No Sì
È stato oggetto di una sanzione o di una multa? No Sì
Data della notifica  
Cognome  
Nome  
Via, n°  
CAP, Località  
Telefono  
Beneficia di un'altra assicurazione di protezione giuridica? No Sì
Se sì, quale?  
Un'assicurazione di protezione giuridica le è stata rifiutata / annulata da un'altra società? No Sì
Se sì, da quale?  
Con la presente, conferisco ad Assista TCS SA ogni potere per difendere al meglio i miei interessi e l'autorizzo a prendere conoscenza di tutti i documenti in relazione a questa mia vertenza. Svincolo inoltre avvocati e medici dal segreto professionale.
DATI PERSONALI
  N° di socio del TCS  . .     Non sono socio del TCS
Signore* Signora*
Cognome* Data di nascita
Nome* Telefono*
Via* / Numero Fax
CAP* / Località* Cellulare
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Tramite l'invio del mio formulario d'iscrizione debitamente compilato, confermo l'esattezza dei dati forniti ed autorizzo espressamente il TCS a conservare ed a trattare le informazioni fornite nell'ambito del societariato e delle prestazioni del TCS, a trasmettere tali informazioni a terzi tenuti alla massima riservatezza, incaricati di effettuare questo trattamento come pure di sviluppare ed offrire prodotti e servizi che potrebbero interessarmi.
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