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Motivo della richiesta
Data del sinistro/litigio  
Se incidente, ora  
Luogo esatto  
Nazione  
Vogliate descrivere la natura precisa del litigio e il danno che avete subito (max. 1'000 caratteri).
Cognome  
Nome  
Via, n°  
CAP, Località  
Nazione  
Marca, tipo  
N° di targa  
Assicurazione RC  
Marca, tipo  
N° di targa  
Data dalla 1a entrata in circolazione  
Chilometraggio al momento del sinistro  
Stima del danno: CHF  
Luogo dove si trova il veicolo  
Detentore
(da riempire solo se altra persona che l'assicurato)
Cognome  
Nome  
Via, n°  
CAP, Località  
Nazione  
Conducente
(da riempire solo se altra persona che l'assicurato)
Cognome  
Nome  
Via, n°  
CAP, Località  
Nazione  
Assicurazione RC  
Sinistro dichiarato No Sì
Assicurazione casco  
Tipo di casco Parziale Totale
Sinistro dichiarato No Sì
Un esperto ha visionato il veicolo? No Sì
Se sì, nome dell'esperto  
Veicolo riparato No Sì
Se sì, nome del riparatore  
Numero di feriti o morti  
Persona ferita o deceduta 1
Descrizione delle ferite / dei dolori (max. 1'000 caratteri)
Cognome  
Nome  
Via, n°  
CAP, Località  
Nazione  
Assicurazione infortuni  
Sinistro dichiarato No Sì
Persona ferita o deceduta 2
Descrizione delle ferite / dei dolori (max. 1'000 caratteri)
Cognome  
Nome  
Via, n°  
CAP, Località  
Nazione  
Assicurazione infortuni  
Sinistro dichiarato No Sì
È stato compilato un modulo di constatazione amichevole d'incidente? No Sì
È stato steso un rapporto di polizia? No Sì
Se sì, da quale posto di polizia?  
Che cosa le si rimprovera? (max. 1'000 caratteri)
Le è stata ritirata la licenza di condurre? No Sì
È stato oggetto di una sanzione o di una multa? No Sì
Data della notifica  
Cognome  
Nome  
Via, n°  
CAP, Località  
Nazione  
Telefono  
Beneficia di un'altra assicurazione di protezione giuridica? No Sì
Se sì, quale?  
Un'assicurazione di protezione giuridica le è stata rifiutata / annulata da un'altra società? No Sì
Se sì, da quale?  
Con la presente, conferisco ad Assista TCS SA ogni potere per difendere al meglio i miei interessi e l'autorizzo a prendere conoscenza di tutti i documenti in relazione a questa mia vertenza. Svincolo inoltre avvocati e medici dal segreto professionale.
DATI PERSONALI
  N° di socio del TCS  . .     Non sono socio del TCS
Signore* Signora*
Cognome* Data di nascita
Nome* Telefono*
Via* / Numero Fax
CAP* / Località* Cellulare
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