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Exclusif pour les membres du TCS.
Plaque*  
Plaque jaune (45km/h)
N° de matricule*  
Marque*  
Type  
N° d'homologation CH  
Sans siège arrière
Avec siège arrière
1ère mise en circulation (JJ.MM.AA)*  
Cylindrée cm3/CV  
Prix catalogue CHF  
Accessoires CHF  
Leasing*
Non
Oui
Responsabilité civile (couverture obligatoire)
Casco partielle: franchise souhaitée CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.-
Casco collision: franchise souhaitée CHF 500.- CHF 1'000.- CHF 2'000.-
Assurance accidents occupants
Couvertures complémentaires
Protection du bonus
Faute grave
Equipements de sécurité pour les motocycles***
Couverture équipements sécurité motocycles CHF 2'000.- CHF 3'000.-
*** Seulement en corrélation avec la casco collision
Mode de paiement*
Annuel
Semestriel** (supplément par tranche: CHF 19.-)
** N'est pas possible pour les scooter limités à 45 km/h.
Début de l'assurance (JJ.MM.AA)*  
Avez-vous été au cours des 5 dernières années impliqué dans un ou plusieurs accident(s) de la circulation où votre responsabilité était partiellement engagée?
Sinistres responsabilité civile?*
Non
Oui
Si oui, combien de sinistres?  
Sinistres dans casco collision?*
Non
Oui
Si oui, combien de sinistres?  
Sinistres vol?*
Non
Oui
Si oui, combien de sinistres?  
Sinistres casco?*
Non
Oui
Si oui, combien de sinistres?  
Retrait de permis durant les 5 dernières années?*
Non
Oui
DONNÉES PERSONNELLES
  Numéro de membre  . .    
Monsieur* Madame*
Nom* Date de naissance*
Prénom* Téléphone*
Rue* / Numéro Fax
NPA* / Localité* Tél. portable
Nationalité* E-mail*
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Par l'envoi de mon formulaire rempli, je certifie l'exactitude des données fournies. J'autorise expressément le TCS à conserver, à traiter les informations données dans le cadre du sociétariat et des prestations du TCS, à les transmettre à des tiers mandatés pour ce traitement et tenus à la plus stricte confidentialité, ainsi qu'à développer et offrir des produits et services susceptibles de m'intéresser.
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