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Grund Ihres Gesuches: Streitfall mit
Datum des Schadens/Streits  
Schildern Sie bitte die Umstände der Streit-igkeit sowie den Schaden, den Sie da-durch erlitten haben (max. 1'000 Zeichen).
Name  
Vorname  
Strasse, Nr.  
PLZ, Ort  
Land  
Geschätzt auf CHF  
Verfügen Sie über eine andere Rechtsschutz-Deckung? Nein Ja
Wenn ja, welche?  
Wurde Ihr Antrag auf eine Rechtsschutz-Versicherung bereits von einer anderen Gesellschaft abgelehnt bzw. gekündigt? Nein Ja
Falls ja, welche?  
Ich ermächtige die Assista TCS AG, sämtliche Akten in Zusammenhang mit diesem Ereignis einzusehen und die notwendig erscheinenden Rechtshandlungen vorzunehmen. Ferner entbinde ich Rechtsanwälte und Ärzte vom Berufsgeheimnis.
PERSÖNLICHE ANGABEN
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Ich bezeuge hiermit die Korrektheit der übermittelten Angaben und berechtige den TCS, diese Daten im Rahmen der Mitgliedschaft und der TCS-Dienstleistungen aufzubewahren, zu verwenden und an Dritte, die für die Datenverarbeitung beauftragt wurden und an strikte Vertraulichkeit gebunden sind, weiterzugeben sowie die Daten zur Entwicklung von neuen Produkten und Dienstleistungen, die mich interessieren könnten, zu verwenden.
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