Richiesta d'offerta

 

Veicolo assicurato

N° di targa*

Targa gialla (45km/h)

No Sì

N° di matricola*

Marca*

Tipo

N° d'omologazione CH

Sedile posteriore

Senza sedile posteriore Con sedile posteriore

1a messa in circolazione*

Cilindrata cm3 / CV

Prezzo catalogo CHF

Accessori CHF

Leasing*

No Sì

 

Copertura desiderata

Responsibilità civile (copertura obbligatoria)*

Casco parziale: franchigia

CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.-

Casco collisione: franchigia

CHF 500.- CHF 1'000.- CHF 2'000.-

Assicurazione infortuni (per gli occupanti)

Coperture supplementari

Protezione del bonus Colpa grave Equipaggiamenti di sicurezza per i motocicli (Unicamente in correlazione con il casco collisione)

Coperture equipaggiamenti motocicli

CHF 2'000.- CHF 3'000.-

Modo di pagamento*

Annuale Semestrale - supplemento CHF 19.- per ogni rata / Non è possibile per gli scooter limitati (45 km/h)

Inizio dell'assicurazione*

 

Domande

 

Nel corso degli ultimi 5 anni ha avuto degli incidenti, dei quali era parzialmente responsabile?

Sinistri di responsabilità civile?*

No Sì

Quanti?

Sinistri di casco collisione?*

No Sì

Quanti?

Sinistri furto?*

No Sì

Quanti?

Altri sinistri casco?*

No Sì

Quanti?

Ha subito un ritiro della licenza di condurre nel corso degli ultimi cinque anni?*

No Sì

 

Dati personali

Numero di socio*

..Non sono socio

Anrede*

Frau Herr

Vorname* Name*

Strasse* Nummer

Adressergänzung

PLZ* Ort*

Tel. (privat)*

Tel. (beruflich)

Tel. (mobil)

Fax

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Nationalität

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