Demande d'offre

 

Données camping-car

Type

Camping-car jusqu'à 2.2 tCamping-car jusqu'à 2.8 tCamping-car jusqu'à 3.5 tCamping-car jusqu'à 7.5 t

N° de la plaque*

N° de matricule*

Marque*

Modèle

Réception par type ou homologation CH*

1ère mise en circulation

Cylindrée cm3/CV

Prix catalogue CHF

Accessoires CHF

Leasing*

Oui Non

 

Assurance actuelle camping-car

 

Prière de consulter votre dernier décompte de prime d'assurance ou de contacter votre assurance.

Compagnie d'assurance

Prochaine date d'expiration

Couverture

Responsabilité civile

Degré actuel

% de la prime de base

Nbre de sinistre les 5 dernières années

Couverture

Casco collision

Degré actuel

% de la prime de base

Nbre de sinistre les 5 dernières années

 

Couverture souhaitée camping-car

Couverture

Responsabilité civile (couverture obligatoire)

Franchise

CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.-

Couverture

Casco partielle

Franchise

CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.-

Couverture

Valeur vénale majorée

Couverture

Casco collision

Franchise

CHF 500.- CHF 1'000.- CHF 2'000.-

Couvertures complémentaires

Protection du bonus Assurance accidents Renonciation faute grave

Mode de paiement*

Annuel Semestriel (supplément par tranche: CHF 19.-)

Début de l'assurance souhaitée

 

Données caravane

N° de la plaque*

N° de matricule*

Marque*

Réception par type ou homologation CH*

1ère mise en circulation

Poids total

Prix catalogue CHF

Accessoires CHF

Leasing*

Oui Non

 

Assurance actuelle caravane

 

Prière de consulter votre dernier décompte de prime d'assurance ou de contacter votre assurance.

Compagnie d'assurance

Prochaine date d'expiration

Couverture

Casco collision

Degré actuel

% de la prime de base

Nbre de sinistre les 5 dernières années

 

Couverture souhaitée caravane

Couverture

Casco partielle

Franchise

CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.-

Couverture

Valeur vénale majorée

Couverture

Casco collision

Franchise

CHF 500.- CHF 1'000.-

Couverture complémentaire

Renonciation faute grave

Mode de paiement*

Annuel Semestriel (supplément par tranche: CHF 19.-)

Début de l'assurance souhaitée

 

Données conducteur principal

Nom

Prénom

Date de naissance

Nationalité

Retrait de permis lors des 5 dernières années

Oui Non

 

Données personnelles

Numéro de membre*

..Je ne suis pas membre

Appel*

Frau Herr

Prénom* Nom*

Rue* Numéro

Complément d'adresse

NPA* Localité*

Tél. privé*

Tél. professionnel

Tél. portable

Fax

E-mail*

Date de naissance*

Nationalité

Correspondance en*

françaisallemanditalien

Remarques

 

Envoyer

 

Traitement des données

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