Formular für die Schadenmeldung

 

Verkehrsrechtsschutz im Ausland

Grund Ihres Gesuches

Verkehrsunfall Busse Führerausweis Fahrzeugmiete/Leihwagen Reparatur nach einer Panne Versicherung Anderer Grund

Datum des Schadens/Streits

Bei Unfall, Zeit

Genauer Ort

Land

 

Schadenhergang/Streitgrund

Schildern Sie bitte die Umstände der Streitigkeit sowie den Schaden, den Sie erlitten haben

 

Gegenpartei

Vorname Name

Strasse Nummer

PLZ Ort

Land

 

Fahrzeug der Gegenpartei

Marke, Modell

Kontrollschild-Nr.

Haftpflichtversicherung

 

Beschädigungen an Ihrem Fahrzeug

Marke, Modell

Kontrollschild-Nr.

Datum 1. Inverkehrsetzung

Km bei Schadenfall

Schätzung des Schadens in CHF

Jetziger Standort des Fahrzeugs

 

Fahrzeughalter

(Nur ausfüllen wenn nicht mit dem Versicherungsnehmer übereinstimmend)

Vorname Name

Strasse Nummer

PLZ Ort

Land

 

Fahrzeuglenker

(Nur ausfüllen wenn nicht mit dem Versicherungsnehmer übereinstimmend)

 

Vorname Name

Strasse Nummer

PLZ Ort

Land

 

Ihre Versicherungen

Haftpflichtversicherung

Police-Nr.

Schaden gemeldet

Nein Ja

Kaskoversicherung

Kaskotyp

Teilkasko Vollkasko

Police-Nr.

Schaden gemeldet

Nein Ja

 

Expertise

Wurde das Fahrzeug von einem Experten begutachtet?

Nein Ja

Falls ja, durch wen

Fahrzeug repariert

Nein Ja

Falls ja, durch wen

 

Körperschäden

Art der Verletzungen/Schmerzen

 

Verletzte oder verstorbene Person 1

Art der Verletzung/Schmerzen

Vorname Name

Strasse Nummer

PLZ Ort

Land

Unfallversicherung

Schaden angemeldet

Nein Ja

 

Verletzte oder verstorbene Person 2

Art der Verletzung/Schmerzen

Vorname Name

Strasse Nummer

PLZ Ort

Land

Unfallversicherung

Schaden angemeldet

Nein Ja

 

Unterlagen betreffend Schaden/Streit

Wurde eine gütliche Einigung getroffen?

Nein Ja

Wurde ein Polizeibericht aufgenommen?

Nein Ja

Falls ja, durch welchen Polizeiposten?

Was wird Ihnen vorgeworfen?

Wurde Ihnen der Führerausweis entzogen?

Nein Ja

Unterliegen Sie einer Strafmassnahme, einer Busse?

Nein Ja

Datum der amtlichen Mitteilung

 

Allfällige Zeugen

Vorname Name*

Strasse Nummer*

PLZ Ort

Land

Telefon

 

Verschiedenes

Verfügen Sie über eine andere Rechtsschutz-Deckung

Nein Ja

Wenn ja, welche?

Wurde Ihr Antrag auf eine Rechtsschutzversicherung bereits von einer anderen Gesellschaft abgelehnt?

Nein Ja

Wenn ja, welche?

Bestätigung*

Ich ermächtige die Assista TCS AG, sämtliche Akten in Zusammenhang mit diesem Ereignis einzusehen und die notwendig erscheinenden Rechtshandlungen vorzunehmen. Ferner entbinde ich Rechtsanwälte und Ärzte vom Berufsgeheimnis.

 

Persönliche Angaben

Mitgliedernummer*

..Ich bin kein Mitglied

Anrede*

Frau Herr

Vorname* Name*

Strasse* Nummer*

PLZ* Ort*

Korrespondenz in*

deutschfranzösischitalienisch

Geburtsdatum

Tel. (privat)*

Mobil

Fax

E-Mail*

Bemerkung

 

Bearbeitung der Daten

Die mithilfe dieses Formulars erfassen Daten werden direkt an die Assista TCS AG weitergeleitet und entsprechend den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Assista verarbeitet.
Die Absendung oder Übertragung von persönlichen Daten mithilfe Ihres Computers erfolgt auf Ihr eigenes Risiko.

 

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