Formular für die Schadenmeldung

 

Privatrechtsschutz in der Schweiz

Grund Ihres Gesuches/Streitfall mit:*

Arbeitgeber Versicherung Vermieter/Verwaltung Arzt/Spital Anderer Grund

Datum des Schadens/Streits

 

Schadenhergang/Streitgrund

Schildern Sie bitte die Umstände der Streitigkeit sowie den Schaden, den Sie dadurch erlitten haben.

 

Gegenpartei

Vorname* Name*

Strasse* Nummer

PLZ* Ort*

Land

 

Streitwert, Ersatzansprüche

Geschätzt auf CHF

 

Verschiedenes

Verfügen Sie über eine andere Rechtsschutz-Deckung*

Nein Ja

Wenn ja, welche?

Wurde Ihr Antrag auf eine Rechtsschutzversicherung bereits von einer anderen Gesellschaft abgelehnt bzw. gekündigt?*

Nein Ja

Wenn ja, welche?

Bestätigung*

Ich ermächtige die Assista TCS AG, sämtliche Akten in Zusammenhang mit diesem Ereignis einzusehen und die notwendig erscheinenden Rechtshandlungen vorzunehmen. Ferner entbinde ich Rechtsanwälte und Ärzte vom Berufsgeheimnis.

 

Persönliche Angaben

Mitgliedernummer*

..Ich bin kein Mitglied

Anrede*

Frau Herr

Vorname* Name*

Strasse* Nummer*

PLZ* Ort*

Korrespondenz in*

deutschfranzösischitalienisch

Geburtsdatum

Tel. (privat)*

Mobil

Fax

E-Mail*

Bemerkung

 

Bearbeitung der Daten

Die mithilfe dieses Formulars erfassen Daten werden direkt an die Assista TCS AG weitergeleitet und entsprechend den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Assista verarbeitet.
Die Absendung oder Übertragung von persönlichen Daten mithilfe Ihres Computers erfolgt auf Ihr eigenes Risiko.

 

Abschicken